장기요양등급신청방법과 의사소견서 제출시기

국민건강보험은 질환의 진단, 입원 및 왜래 치료, 재활 등을 목적으로 주로 병의원 및 약국에서 제공하는 서비스를 급여대상으로 합니다.

노인장기요양보험은 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자의 힘으로 일상생활을 영위하기 어려운 대상자에게 요양시설이나 재가기관을 통해 신체활동 또는 가사지원 등의 서비스를 제공하는 제도입니다.

소득에 상관없이 심신기능 상태를 고려한 요양필요도에 따라 장기요양인정을 받은 자에게 서비스가 제공되는 사회보험방식을 근간으로 일부는 공적부조방식을 가미한 형태로 운영됩니다.

 

누구나 장기요양급여를 받을 수 있는 것은 아니며 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 사람 중에서 일정한 절차에 따라 장기요양급여를 받을 수 있는 권리(수급권)가 부여되어야 합니다.

장기요양인정 신청자격

장기요양보험가입자 또는 그 피부양자

의료급여수급권자

장기요양이 필요한 만 65세 이상 노인 및 치매· 뇌혈관성 질환 등 노인성질병을 가진 만 65세 미만인 자.

 

장기요양인정절차

장기요양인정신청

장기요양인정을 받기 위해 먼저 장기요양인정절차입니다.

건강보험공단 홈페이지나 공단에 방문하여 장기요양신청서를 제출합니다.

만 65세 미만인 경우 공단에 방문신청해야 합니다.

의사소견서는 장기요양인정신청서와 함께 제출하며, 신청할 때 제출하지 않은 경우에는 등급판정심의 전까지 제출할 수 있습니다.

신청인이 만 65세 미만자는 신청할 때 반드시 노인성 질병을 확인할 수 있는 의사소견서 또는 진단서 등의 증명서류를 첨부해야 합니다.

 

공단직원 방문에 의한  인정조사

신청서를 제출하면 보통 14일 이내 건강보험공단 직원이 방문하여 인정조사를 합니다.

신청인의 심신상태와 필요한 장기요양급여의 종류 및 내용을 조사합니다.

재가급여나 시설급여 그리고 가족요양 등  수급자로 선정되면 받고 싶은 서비스 종류를 생각하여 방문직원에게 말합니다.

방문요양이나 주간보호센터 등 희망서비스를 얘기하면 장기요양이용계획서에 반영됩니다.

만약 서비스를 변경하고 싶으면 공단에 전화하여 변경가능합니다.

방문조사가 중요하므로 조사받기 전에 신청인의 상태에 대한 구체적인 일지기록과 증거영상 등을 준비하면 좋습니다.

등급 받기가 쉽지 않아서 등급 외 판정이나 인지지원등급이 나올 수 있기 때문입니다.

 

의사소견서 제출시기

공단직원의 방문에 의한 인정조사 후 의사소견서 제출제외자에게는 제출제외통보를, 제출대상자에게는 발급의뢰서를, 재신청이나 등급변경신청자에게는 전액 본인부담에 의한 의사소견서 제출통보를 합니다.

방문 시 발급번호가 적힌 의사소견서 서식을 주기도 하고 공단에서 문자나 우편으로 의사소견서 제출기한을 안내합니다.

 

우편으로 발급의뢰서를 보내주면 의사소견서 발급 시 제시하고 본인 부담비용만 결제합니다.

발급의뢰서 없이 의사소견서를 발급받는 경우 전액 본인 부담이 됩니다.

서류제출기한까지 발급의뢰서를 받지 못하고 전액 본인부담으로 의사소견서를 발급받았다면 나중에 공단에서 연락이 오고 환급받을 수 있습니다.

등급 받고 2주 정도 후 본인부담금 제외한 금액을 환급 신청하라고 문자가 오면 공단 홈페이지에서 환급신청 가능합니다.

 

만 65세 미만인 경우 진단서 첨부하여 인정신청 후 방문조사가 이뤄지고 의사소견서 발급번호가 나온 후 의사소견서를 발급받아 건강보험공단에 제출합니다.

발급번호(N1, N5)에 따라 서류가 다르므로 미리 의사소견서를 발급해도 추가서류가 필요할 수 있습니다.

발급번호 N5는 치매관련 보완서류를 포함한 의사소견서를 제출해야 합니다.

방문조사와 함께 의사소견서도 중요하니 검사기록과 최근의 상태를 잘 반영하여 준비합니다.

 

의사소견서 발급의뢰서 없이 의사소견서 발급받은 경우 다음 어느 하나에 해당하는 경우에는 공단에 본인부담금 제외한 나머지 금액을 청구할 수 있습니다.

▶장기요양급여를 받을 사람으로 결정되거나 장기요양등급이 변경된 경우

▶최초로 장기요양인정을 신청하거나 장기요양인정의 갱신을 신청한 경우

 

등급판정위원회의 등급판정

등급판정위원회는 장기요양신청서를 제출한 날로부터 30일 이내에 장기요양등급판정을 완료해야 합니다.

심의가 완료되면 결과통지를 받게 됩니다.

장기요양급여를 받으려면 1~5등급을 받아야 하고 등급판정을 받으면 바로 장기요양급여를 이용할 수 있습니다.

등급판정에 이의가 있을 경우 그 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내 사실을 증명할 수 있는 서류를 구비하여 심사청구를 할 수 있습니다.

이의신청을 하는 경우 의사소견서 발급비용은 전액 본인이 부담하게 됩니다.

다만 등급이 변경되는 경우 본인부담금을 제외한 나머지 금액을 공단에 청구할 수 있습니다.

장기요양인정 등급에 불만이 있는 경우 재신청, 등급변경신청, 심사청구, 행정소송을 제기할 수 있습니다.

 

장기요양인정서와 장기요양이용계획서의 작성 및 송부

수급자는 장기요양인정서와 장기요양이용계획서가 도달한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있습니다.

장기요양급여 수급자는 시설  또는 재가 장기요양기관과 계약을 체결하고 장기요양급여를 이용할 수 있습니다.

등급별 월 한도액 범위 안에서 제공되며 수급권자 종류에 따라 본인부담금이 있습니다.

 

신청과정이 어려우면 공단에 상담신청을 먼저 하시는 것도 좋습니다.

주간보호센터나 재가센터에 문의하여 도움을 받을 수 있다고 합니다.

잘 준비하시기 바랍니다.

 

가족요양 90분 받는 방법과 의사소견서 발급번호 N1, N5