암과 중증질환 치료비 지원 산정특례제도

건강검진하면서 암이나 중증질환을 발견하게 되는 경우가 있습니다.

암 진단이나 중증질환 치료를 받을 경우 상급종합병원으로 가기 전 산정특례를 신청하면 치료비 지원을 받을 수 있습니다.

진단 확진 후 30일 이내 신청 시 확진일로부터 적용되고 30일 이후 신청 시 신청일로부터 적용되므로 혜택을 받으려면 신청시기가 중요합니다.

산정특례를 신청하여 대상자가 되면 어느 병원을 가도 해당 질환에 대해 진료 치료비가 자동으로 할인되어 적은 비용으로 치료받을 수 있습니다.

 

 

산정특례란

 

진료비 본인 부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀 질환자, 중증 난치질환자에 대하여  본인부담률을 경감해주는 제도

 

 

산정특례 지원대상자

 

중증질환자 산정특례 대상

-외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의  5% 본인 일부 부담

 

희귀 질환자, 중증질환자, 중증 난치질환 산정특례 대상

-외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액이 10% 본인 일부 부담

 

중증치매 산정특례 대상

-외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액이 10% 본인 일부 부담, 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정 가능)으로 구분되어 등록 후 적용

 

결핵 산정특례 대상

-항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19) 상병으로 확진받아 산정특례 등록한 자

 결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 본인부담 면제

 

 

암 자부담 5% / 최대 5년

희귀 질환 10% / 5년

중증치매 10% / 5년

뇌혈관질환 자부담 5% / 최대 30일(입원)

심장혈관질환 자부담 5% / 최대 30일

중증외상 5% / 최대 30일(입원)

 

 

 

산정특례의 등록신청 방법

 

신청 구비서류

 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부

 

신청방법

의사가 암, 희귀 질환, 중증 난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된 「건강보험 산정특례 등록신청서」를 작성하여 건강보험 공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록 신청

건강보험(암) 산정특례 등록 신청서

건강보험(희귀, 중증 난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서

건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서

 

 

산정특례 질환 진단 시 건강보험 산정특례 등록신청서 공단에 제출

산정특례 질환에 해당하는지 병원에서 확인하고

병원에 등록신청 의뢰하면 됩니다

 

 

 

적용기간

 

암, 희귀 질환, 중증 난치질환으로부터 30일 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년

중증화상환자는 확진일로부터 1년,

2015.01.01일부터 결핵은 2년, 2016.07.01. 이후 본인부담 면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용 시작일부터 산정특례 종료일까지

2017.10.01부터 중증치매는 확진일로부터 5년. 단, V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능

확진일부터 30일 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용

심장질환 및 뇌혈관 질환의 경우 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제 투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일(복잡 선천성 심기 형질 환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)

 

 

확진일로부터 30일 이내 건강보험공단에 등록신청

 

 

 

적용범위

 

외래 또는 입원진료 시 요양급여비용의 5%(암, 중증화상), 10%(희귀 난치성 질환)를 본인 일부 부담

요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100% 전액 본인부담금, 100% 미만 선별급여, 비급여 제외)

 

 

산정특례 재등록 기준

 

암

특례기간 5년 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암 조직의 제거 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료 예정일 1개월 전부터 신청 가능.

암 재등록시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외 적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능

 

희귀 질환, 중증 난치질환

특례기간 종료 시점에 등록된 희귀 질환, 중증 난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능(재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사 제외)

 

중증질환에 걸리면 산정특례 대상이 되는지 병원에 확인하시고 산정특례 등록신청을 의뢰하시기 바랍니다.

질환에 따라 0~10%의 자기부담금만 부담하고 질환을 치료할 수 있으니 적극 활용하시기 바랍니다.